近日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室會(huì)同財(cái)政部辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號(hào)）、《關(guān)于穩(wěn)妥有序擴(kuò)大跨省直接結(jié)算門(mén)診慢特病病種范圍的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕19號(hào)）。關(guān)于異地就醫(yī)備案管理、穩(wěn)妥有序擴(kuò)大跨省直接結(jié)算門(mén)診慢特病病種范圍，一起來(lái)看——

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●跨省異地長(zhǎng)期居住或跨省臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

●跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷(xiāo)水平應(yīng)與參保地同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)水平保持合理差異，原則上，跨省異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例降幅在10個(gè)百分點(diǎn)左右，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員支付比例的降幅在20個(gè)百分點(diǎn)左右。

●就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地同質(zhì)化管理。

●推動(dòng)將異地就醫(yī)費(fèi)用納入DRG/DIP管理。加快啟動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)行DRG/DIP付費(fèi)。

● 在基本實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算縣域可及的基礎(chǔ)上，決定新增5種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用納入跨省直接結(jié)算范圍。

●2024年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地提供慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。

原文如下

國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財(cái)政廳（局）：

為貫徹落實(shí)黨的二十大決策部署和二十屆三中全會(huì)改革決定，完善異地就醫(yī)結(jié)算，加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、加強(qiáng)異地就醫(yī)備案管理

（一）完善異地就醫(yī)備案辦理流程?？缡‘惖亻L(zhǎng)期居住或跨省臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。地方各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要嚴(yán)格執(zhí)行《全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單（2023年版）》，規(guī)范異地就醫(yī)備案材料，做到省內(nèi)與跨省、線(xiàn)上與線(xiàn)下、地方渠道與國(guó)家統(tǒng)一渠道保持一致。規(guī)范線(xiàn)上備案告知書(shū)，應(yīng)明確不同類(lèi)型備案人員備案材料、備案時(shí)效、變更時(shí)限、補(bǔ)辦政策，注明各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦服務(wù)電話(huà)等。對(duì)于省本級(jí)和省會(huì)城市均開(kāi)通就醫(yī)地服務(wù)的，參保地要做好就醫(yī)地醫(yī)保區(qū)劃編碼關(guān)聯(lián)，確保參保人備案到省本級(jí)或省會(huì)城市時(shí)，均可按規(guī)定享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

（二）強(qiáng)化異地就醫(yī)備案管理。地方各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要嚴(yán)格執(zhí)行跨省異地就醫(yī)備案政策，原則上“先備案，后結(jié)算”。參保地允許異地就醫(yī)備案告知承諾和容缺受理的，要明確承諾的具體內(nèi)容、要求以及違反承諾相應(yīng)的處理辦法，細(xì)化辦事承諾方式，完善容缺受理服務(wù)關(guān)鍵要素，做好事中事后校驗(yàn)核實(shí)工作。京津冀、長(zhǎng)三角等地區(qū)已探索視同備案或示范區(qū)內(nèi)免備案的，做好政策解讀和基金運(yùn)行評(píng)估，及時(shí)完善相關(guān)政策。各省異地就醫(yī)備案政策有重大調(diào)整的，省級(jí)醫(yī)保部門(mén)應(yīng)及時(shí)向國(guó)家醫(yī)保局請(qǐng)示報(bào)告。

二、合理確定異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)政策

各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)?；鹬文芰头旨?jí)診療要求，依據(jù)就醫(yī)類(lèi)型合理確定跨省異地就醫(yī)差異化結(jié)算報(bào)銷(xiāo)政策?；鹄塾?jì)結(jié)余可支付月數(shù)少于6個(gè)月、參保人異地就醫(yī)需求多的地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)防范，及時(shí)完善異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)政策，跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷(xiāo)水平應(yīng)與參保地同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)水平保持合理差異，原則上，跨省異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例降幅在10個(gè)百分點(diǎn)左右，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員支付比例的降幅在20個(gè)百分點(diǎn)左右，相關(guān)政策調(diào)整須提前報(bào)省級(jí)醫(yī)保、財(cái)政部門(mén)備案同意后執(zhí)行。

三、強(qiáng)化就醫(yī)地管理

（一）加強(qiáng)就醫(yī)地日常審核。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地同質(zhì)化管理，相關(guān)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用納入本地智能審核和核查檢查范圍，加強(qiáng)日常審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。就醫(yī)地省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要強(qiáng)化監(jiān)督指導(dǎo)，壓實(shí)就醫(yī)地管理責(zé)任，及時(shí)跟蹤監(jiān)測(cè)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用審核扣款情況。就醫(yī)地審核扣款情況納入中央財(cái)政醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補(bǔ)助資金（醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)部分）績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算審核扣款率明顯低于本地就醫(yī)平均審核扣款率的地區(qū)，降低績(jī)效評(píng)價(jià)得分。

（二）完善費(fèi)用協(xié)查工作機(jī)制。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）要求做好3萬(wàn)元以上跨省住院疑似違規(guī)費(fèi)用的協(xié)查工作。參保地確需就醫(yī)地協(xié)查的其他費(fèi)用，可依托國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊等多種渠道發(fā)起問(wèn)題協(xié)同，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求做好問(wèn)題響應(yīng)和處理。

（三）推動(dòng)將異地就醫(yī)費(fèi)用納入DRG/DIP管理。加快啟動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)行DRG/DIP付費(fèi)，可參照就醫(yī)地的付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，壓實(shí)就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)屬地管理職責(zé)，規(guī)范異地患者醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、因病施治。先行先試省份要做好實(shí)際付費(fèi)地區(qū)醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)測(cè)，充分總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、分析問(wèn)題、完善規(guī)程、優(yōu)化系統(tǒng)，提高結(jié)算清算效率。鼓勵(lì)有條件的省份探索跨省異地就醫(yī)按DRG/DIP付費(fèi)改革舉措。

四、優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)

各地要加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，做到政策平穩(wěn)落地，引導(dǎo)參保群眾有序就醫(yī)。要加強(qiáng)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理，健全工作機(jī)制，明確責(zé)任分工，在問(wèn)題協(xié)同、業(yè)務(wù)審核、信息共享等方面加快提升各級(jí)經(jīng)辦業(yè)務(wù)協(xié)同能力。要建立健全每日?qǐng)?bào)錯(cuò)治理機(jī)制、系統(tǒng)運(yùn)維報(bào)告機(jī)制、系統(tǒng)應(yīng)急處置機(jī)制，切實(shí)強(qiáng)化異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)支撐保障作用。各省要加強(qiáng)資金清算調(diào)度，強(qiáng)化省級(jí)醫(yī)保部門(mén)與財(cái)政部門(mén)協(xié)作配合，完善信息交互和資金撥付流程。

五、加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算監(jiān)測(cè)工作

各地要做好住院費(fèi)用明細(xì)和結(jié)算清單上傳工作，加強(qiáng)日常監(jiān)測(cè)，定期開(kāi)展省級(jí)、統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行分析，深度挖掘數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金使用異常情況，加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行影響監(jiān)測(cè)，有效識(shí)別并防范基金安全隱患。

六、完善異地就醫(yī)基金監(jiān)管機(jī)制

壓實(shí)就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任，將跨省異地就醫(yī)基金使用無(wú)差別統(tǒng)一納入本地監(jiān)管。推動(dòng)建立高效迅速、銜接流暢的跨區(qū)域協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)推進(jìn)區(qū)域監(jiān)管聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)協(xié)同監(jiān)管、聯(lián)合檢查、聯(lián)合懲戒。加強(qiáng)跨部門(mén)協(xié)作和信息共享，充分利用大數(shù)據(jù)手段，精準(zhǔn)快速鎖定欺詐騙保、違反定點(diǎn)協(xié)議的可疑線(xiàn)索，提升精準(zhǔn)打擊能力。異地就醫(yī)集中地區(qū)的醫(yī)保部門(mén)經(jīng)費(fèi)保障應(yīng)適當(dāng)向異地就醫(yī)監(jiān)管工作傾斜。完善跨省異地就醫(yī)追回資金退回工作機(jī)制。

國(guó)家醫(yī)保局

財(cái)政部

2024年9月5日

國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳

關(guān)于穩(wěn)妥有序擴(kuò)大跨省直接結(jié)算門(mén)診慢特病病種范圍的通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財(cái)政廳（局）：

為貫徹落實(shí)2024年《政府工作報(bào)告》提出的落實(shí)和完善異地就醫(yī)結(jié)算要求，在基本實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算縣域可及的基礎(chǔ)上，決定新增5種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用納入跨省直接結(jié)算范圍?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、工作目標(biāo)

落實(shí)和完善異地就醫(yī)結(jié)算，鞏固提升高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)。2024年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地提供慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診慢特病擴(kuò)圍病種），提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

二、進(jìn)一步規(guī)范門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算政策

（一）規(guī)范跨省直接結(jié)算門(mén)診慢特病病種名稱(chēng)和代碼應(yīng)用。門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算使用全國(guó)統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種名稱(chēng)和代碼（見(jiàn)附件1）。為了兼容各地病種范圍差異，參照國(guó)家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)中門(mén)診慢特病病種名稱(chēng)及病種代碼，本次增加器官移植抗排異治療大類(lèi)代碼（M08300）,以及門(mén)診慢特病擴(kuò)圍病種大類(lèi)代碼：慢性阻塞性肺疾?。∕05300）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（M06900）、冠心?。∕04600）、病毒性肝炎（M00200）、強(qiáng)直性脊柱炎（M07200）。

（二）執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策和就醫(yī)地管理。門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，使用全國(guó)統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種代碼及病種名稱(chēng)進(jìn)行結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等有關(guān)規(guī)定。

參保地有相應(yīng)門(mén)診慢特病待遇的，支持參保人員享受門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，并合理確定跨省就醫(yī)差異化結(jié)算報(bào)銷(xiāo)政策，確?；鸢踩沙掷m(xù)；沒(méi)有相應(yīng)門(mén)診慢特病待遇的，按規(guī)定做好普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作。就醫(yī)地有相應(yīng)門(mén)診慢特病病種限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍；沒(méi)有相應(yīng)門(mén)診慢特病病種的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。參保人員同時(shí)享受多個(gè)門(mén)診慢特病待遇的，由參保地根據(jù)本地規(guī)定確定待遇計(jì)算規(guī)則。

三、進(jìn)一步規(guī)范就醫(yī)結(jié)算流程

（一）門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定。參保人員按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病種待遇認(rèn)定管理，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定與要求做好審核認(rèn)定工作，并將認(rèn)定結(jié)果及時(shí)告知申請(qǐng)人。

（二）門(mén)診慢特病待遇資格識(shí)別。就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在掛號(hào)、就診和結(jié)算環(huán)節(jié)調(diào)取參?；颊唛T(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定信息，方便提供相關(guān)診療和結(jié)算服務(wù)。有條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在線(xiàn)上預(yù)約掛號(hào)時(shí)，提前做好異地參保人員身份和門(mén)診慢特病待遇資格的識(shí)別。屬于全國(guó)統(tǒng)一跨省直接結(jié)算的門(mén)診慢特病病種，參保地按要求傳輸統(tǒng)一的跨省直接結(jié)算門(mén)診慢特病病種代碼。

（三）結(jié)算病種代碼和名稱(chēng)互認(rèn)。參保地要做好本地門(mén)診慢特病病種代碼映射，按照全國(guó)統(tǒng)一的跨省直接結(jié)算的病種代碼實(shí)現(xiàn)結(jié)算系統(tǒng)準(zhǔn)確傳輸。就醫(yī)地要及時(shí)做好病種代碼與病種名稱(chēng)對(duì)應(yīng)工作，方便定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確獲取相關(guān)信息。

（四）分病種單獨(dú)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為具備門(mén)診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結(jié)算服務(wù)時(shí)，應(yīng)專(zhuān)病專(zhuān)治，合理用藥，將門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用分病種單獨(dú)結(jié)算。就醫(yī)地按照本地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割后，連同參保人員門(mén)診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規(guī)定計(jì)算參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)發(fā)生的與門(mén)診慢特病治療無(wú)關(guān)的其他醫(yī)療費(fèi)用按普通門(mén)診費(fèi)用分開(kāi)結(jié)算。尚未開(kāi)展跨省直接結(jié)算的門(mén)診慢特病費(fèi)用應(yīng)指導(dǎo)參保人員全額現(xiàn)金結(jié)算后回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。有條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算成功后在票據(jù)、清單等憑證上顯示結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用類(lèi)別（普通門(mén)診、門(mén)診慢特病或自費(fèi)）。

（五）退費(fèi)需求妥善處理。異地參保人員有門(mén)診慢特病待遇的，在門(mén)診掛號(hào)和就診結(jié)算時(shí)應(yīng)主動(dòng)告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部流程優(yōu)化，及時(shí)調(diào)取參保人員門(mén)診慢特病結(jié)算資格，減少退費(fèi)情況的發(fā)生。門(mén)診慢特病費(fèi)用按照普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)相關(guān)情況后，應(yīng)協(xié)助為參保人員退費(fèi)后重新按照門(mén)診慢特病結(jié)算；符合參保地政策規(guī)定的，參保人員也可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工（零星）報(bào)銷(xiāo)。

四、進(jìn)一步提升管理服務(wù)效能

（一）做好參保地服務(wù)?？缡‘惖亻L(zhǎng)期居住或跨省臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受門(mén)診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需將本地所有門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定信息及時(shí)上傳國(guó)家醫(yī)保局信息平臺(tái)，方便參保人員在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢(xún)。按全國(guó)統(tǒng)一《門(mén)診慢特病跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策及流程告知書(shū)（模版）》（見(jiàn)附件2）的要求，聚焦參保群眾共性問(wèn)題，進(jìn)一步完善本地告知事項(xiàng)。鼓勵(lì)有條件的參保地為參保患者提供門(mén)診慢特病費(fèi)用結(jié)算線(xiàn)上查詢(xún)渠道，聚焦參保人員關(guān)注信息，提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)、統(tǒng)籌基金支付金額、個(gè)人自付和個(gè)人自費(fèi)等報(bào)銷(xiāo)明細(xì)信息。

（二）強(qiáng)化就醫(yī)地管理。就醫(yī)地要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，指導(dǎo)就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好宣傳引導(dǎo)和門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要落實(shí)管理責(zé)任，將異地就醫(yī)納入本地同質(zhì)化管理，加強(qiáng)日常審核，將異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用納入本地智能審核和核查檢查，規(guī)范診療行為。省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要強(qiáng)化監(jiān)督指導(dǎo)，及時(shí)跟蹤監(jiān)測(cè)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用審核扣款情況。

（三）提高跨省協(xié)同響應(yīng)效率。各地應(yīng)明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)跨省業(yè)務(wù)協(xié)同工作，地方醫(yī)保部門(mén)要及時(shí)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員反映的問(wèn)題通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊點(diǎn)對(duì)點(diǎn)發(fā)起問(wèn)題協(xié)同，也可通過(guò)省級(jí)異地結(jié)算聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行跨省協(xié)調(diào)。問(wèn)題協(xié)同地應(yīng)按要求及時(shí)響應(yīng)，加強(qiáng)溝通，切實(shí)提升問(wèn)題響應(yīng)效率。

（四）加強(qiáng)門(mén)診慢特病業(yè)務(wù)全過(guò)程監(jiān)管。各地對(duì)門(mén)診慢特病申請(qǐng)受理、待遇認(rèn)定、用藥、檢查、治療等情況，開(kāi)展智能審核和監(jiān)控，隨機(jī)抽查、專(zhuān)項(xiàng)檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為嚴(yán)肅處理。對(duì)在門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定過(guò)程中，以徇私舞弊、偽造病歷等行為將不符合門(mén)診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的患者資格認(rèn)定通過(guò)的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即終止相關(guān)患者門(mén)診慢特病待遇。屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的，暫停或取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診慢特病定點(diǎn)資格。造成醫(yī)?；饟p失的，追回醫(yī)?；?，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行行政處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

五、進(jìn)一步擴(kuò)大服務(wù)覆蓋范圍

（一）擴(kuò)大門(mén)診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。各地要指導(dǎo)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成醫(yī)保疾病診斷、醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、門(mén)診慢特病病種等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)，優(yōu)先選取診療水平高、管理規(guī)范的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，及時(shí)準(zhǔn)確上傳定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息和開(kāi)通的門(mén)診慢特病病種信息。

（二）做好擴(kuò)圍病種相關(guān)系統(tǒng)改造和聯(lián)調(diào)測(cè)試工作。各地應(yīng)做好全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)落地應(yīng)用工作，并按照《跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)接口規(guī)范（V21）》的要求，做好本地門(mén)診慢特病病種代碼比對(duì)和兼容工作，完成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)升級(jí)改造和聯(lián)調(diào)測(cè)試，確保12月底前全國(guó)統(tǒng)一切換上線(xiàn)門(mén)診慢特病擴(kuò)圍病種的跨省直接結(jié)算服務(wù)。各省需進(jìn)一步規(guī)范信息系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)提示信息，準(zhǔn)確描述錯(cuò)誤原因，做到簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂；停機(jī)維護(hù)期間，需在系統(tǒng)接口中返回停機(jī)信息，便于參保人員和聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)了解相關(guān)信息。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。落實(shí)和完善異地就醫(yī)結(jié)算是今年《政府工作報(bào)告》提出的重要任務(wù)之一，門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算病種擴(kuò)圍是今年醫(yī)療保障領(lǐng)域推動(dòng)“高效辦成一件事”重點(diǎn)事項(xiàng)之一。各省醫(yī)保部門(mén)務(wù)必高度重視，堅(jiān)持“一把手”親自抓，層層分解，壓實(shí)責(zé)任，將此項(xiàng)工作抓緊、抓實(shí)、抓細(xì)，不折不扣地完成擴(kuò)圍任務(wù)。

（二）注重系統(tǒng)協(xié)同。各省醫(yī)保部門(mén)要強(qiáng)化本省政策、管理和信息化工作協(xié)同，加強(qiáng)省際間或區(qū)域內(nèi)工作配合，建立異地就醫(yī)結(jié)算聯(lián)絡(luò)員機(jī)制，及時(shí)解決群眾異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題。在做好門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算的同時(shí)，全力推進(jìn)省內(nèi)門(mén)診慢特病直接結(jié)算服務(wù)。

（三）做好宣傳培訓(xùn)。各地醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳培訓(xùn)，全面解讀門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算政策、管理流程，指導(dǎo)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好院內(nèi)系統(tǒng)改造和人員培訓(xùn)。利用網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、電視、廣播等媒體，做好對(duì)外政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。

國(guó)家醫(yī)保局辦公室

財(cái)政部辦公廳

2024年9月5日

來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局