門診費(fèi)用分級(jí)按比例支付，重點(diǎn)做好“慢特病”門診政策保障，個(gè)人賬戶可在家庭成員間共濟(jì)使用……過去一年，職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策在湖南全面落地實(shí)施，截至2022年底，全省享受職工門診共濟(jì)待遇72萬人、141萬人次，基金支出2億元。

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入減少，是職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革中的一項(xiàng)內(nèi)容。近期，有人認(rèn)為劃入個(gè)人賬戶的資金變少，有“吃虧感”；也有人關(guān)注今后享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)是否會(huì)降低……

2月17日，湖南省醫(yī)療保障局召開改革宣傳解讀通氣會(huì)，邀請(qǐng)權(quán)威專家對(duì)相關(guān)熱點(diǎn)問題予以回應(yīng)。

政策設(shè)計(jì)可基本滿足參保人員門診醫(yī)療需求

“醫(yī)保待遇政策始終堅(jiān)持‘與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，以收定支，收支平衡，略有結(jié)余’的原則，盡力而為、量力而行，滿足人民群眾醫(yī)療保障基本需求?！笔♂t(yī)保局待遇保障處一級(jí)主任科員吳穎英介紹，普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。不僅設(shè)有個(gè)人賬戶的參保人員能夠享受普通門診報(bào)銷政策，沒有個(gè)人賬戶的參保人員也能夠享受普通門診報(bào)銷政策。

國家文件規(guī)定，普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，隨著醫(yī)保基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

在此背景下，為今后順利推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，根據(jù)基金承受能力測算，我省在2022年3月正式印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（以下簡稱《實(shí)施意見》），作出統(tǒng)一規(guī)定。

《實(shí)施意見》明確，職工醫(yī)保參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計(jì)不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。

“統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指統(tǒng)籌基金最多能夠給參保人員實(shí)際報(bào)銷的金額。據(jù)我們統(tǒng)計(jì)和測算，目前普通門診統(tǒng)籌政策確定的支付限額，再加上改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法后劃入的金額，總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫(yī)療需求?！眳欠f英表示。

局限性逐步凸顯是改革個(gè)人賬戶的主要因素

“我省從2000年啟動(dòng)職工醫(yī)保，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，即‘統(tǒng)籌基金管大病、個(gè)人賬戶管小病’。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和個(gè)人醫(yī)療需求的變化，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯?！蓖鈺?huì)上，保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院金融保險(xiǎn)學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)副教授李麗解釋了個(gè)人賬戶改革背后的原因。

個(gè)人賬戶門診保障有限，已無法滿足門診報(bào)銷需求是因素之一。李麗認(rèn)為，目前我國疾病譜的變化、老齡化趨勢嚴(yán)重、健康管理意識(shí)提升，門診量將呈上升趨勢，門診保障的缺失導(dǎo)致了“小病拖成大病”“小病大養(yǎng)”，群眾如果想要報(bào)銷只能住院，導(dǎo)致一定程度的“掛床住院”現(xiàn)象，也造成醫(yī)?；鹋c醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

此外，“個(gè)人賬戶基金大量沉淀，基金共濟(jì)性不強(qiáng)”是不爭事實(shí)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年全省職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余767.39億元，其中統(tǒng)籌基金373.01億元，占48.60%；個(gè)人賬戶基金394.38億元，占51.40%。結(jié)余基金結(jié)構(gòu)明顯不合理，個(gè)人賬戶基金占比超過了統(tǒng)籌基金占比。

如此一來，“有病的不夠用，沒病的不能用”“年輕人用得少、積累多，但老年人用得多、還不夠”都成了顯而易見的短板。李麗同時(shí)表示，此前部分參保人員在定點(diǎn)零售藥店刷醫(yī)保卡購買日常生活用品等違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生、套取個(gè)人賬戶資金的違規(guī)行為屢禁不止，也是改革個(gè)人賬戶的因素之一。

“因此，此次改革核心，就是從原來門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變?！崩铥愓J(rèn)為，通俗地說，此次改革就是讓“個(gè)人賬戶”小池子里的水部分流入“統(tǒng)籌賬戶”大池子，惠及更多百姓，以門診待遇水平的提升實(shí)現(xiàn)制度的互助共濟(jì)與公平性。

個(gè)人賬戶減少，待遇會(huì)降低嗎

“職工醫(yī)保并不單單只有個(gè)人賬戶和普通門診統(tǒng)籌，還有門診慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此構(gòu)成完整的保障體系?！蓖鈺?huì)上，湖南大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)精算研究所所長表示，僅靠個(gè)人積累，無論多少都難以應(yīng)對(duì)疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。而門診共濟(jì)保障是在全體參保人之間的互助共濟(jì)，由全社會(huì)共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了人人為我、我為人人的互助理念。

“從某種程度而言，門診共濟(jì)保障制度的建立，讓所有職工醫(yī)保參保人員又獲得了另一個(gè)保障。”張琳表示，前期個(gè)人賬戶積累的基金仍由個(gè)人支配使用，可以用于支付個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用，原來能保障的改革后仍然能保障，同時(shí)擴(kuò)大到家庭成員之間的共濟(jì)使用，拓展了使用范圍。

“普遍個(gè)人賬戶的新計(jì)入會(huì)減少，但并不意味著個(gè)人的保障會(huì)損失，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制?！睆埩照J(rèn)為，如果只算小賬，政策制定不可能以待遇水平最高的那個(gè)人或者群體為標(biāo)準(zhǔn)，要考慮基金的承受能力，也要考慮待遇的均衡性。

我們用數(shù)據(jù)說話。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全省1050.96萬名職工醫(yī)保參保人員中，有66.83萬人未建立個(gè)人賬戶，改革后將繼續(xù)不設(shè)個(gè)人賬戶，但可以享受門診共濟(jì)待遇，將直接從改革中受益。

建立了個(gè)人賬戶的984.13萬參保職工中，在職人員706.83萬人，其中個(gè)人賬戶單位年劃撥金額小于1500元的有586.3萬人、占有個(gè)人賬戶的在職職工人數(shù)的82.95%；退休人員277.3萬人，其中個(gè)人賬戶年劃撥金額小于2900元的有229.5萬人、占有個(gè)人賬戶的退休職工人數(shù)的82.76%；上述人員也將直接從改革中受益。總體來說，改革后，將有882.63（66.83+586.3+229.5）萬人享受改革的紅利，占全省職工醫(yī)保參保人員的83.98%。

建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度；擴(kuò)大門診慢特?。ㄔQ“特殊門診”或“特門”）病種范圍，43個(gè)病種已納入；統(tǒng)一基本醫(yī)保住院起付線、報(bào)銷比例、封頂線，退休人員在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例分別提高2個(gè)百分點(diǎn)；制定了重特大疾病醫(yī)療救助政策……根據(jù)我省《實(shí)施辦法》，一系列利好待遇也將更好地惠及參保人。

平常較少去醫(yī)院看病的參保人，會(huì)“吃虧”嗎

“醫(yī)保基金是看病錢、救命錢，不是工資收入，也不是福利。不用就‘吃虧’這樣的想法是不合適的?！崩铥愑谩叭偃唷庇枰曰貞?yīng)。

——自己少，父母多。“個(gè)人賬戶劃入金額減少是為了從原來門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式轉(zhuǎn)變。僅靠個(gè)人積累，無論多少都難以應(yīng)對(duì)疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)?！彼硎荆母锖蠼y(tǒng)籌基金會(huì)得到加強(qiáng)，生病后可以通過統(tǒng)籌基金報(bào)銷，大家互助共濟(jì)，保障更加充分。此外，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。“家家都有老人，雖然自己個(gè)人賬戶減少，但已退休且經(jīng)常需要就醫(yī)的父母門診報(bào)銷待遇提高，從整個(gè)家庭來看不吃虧。”

——現(xiàn)在少，未來多。“我們每個(gè)人都有年老和生病的時(shí)候，年輕健康的，雖然看病不多，但疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)長期存在?！崩铥愓f，年老多病的時(shí)候，靠個(gè)人賬戶和個(gè)人積累總是有限的，都需要由堅(jiān)實(shí)的可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)來化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，從長遠(yuǎn)來看不吃虧。

——住院少，門診多。“有研究表明，增加門診保障，參保職工年門診就診概率增加37%，而年住院概率下降5%，同時(shí)門診統(tǒng)籌改革使患者年門診費(fèi)用上升，年住院費(fèi)用降低。門診保障水平的提高能降低總醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生?！彼J(rèn)為，小病通過門診就能治療報(bào)銷，不需要拖到大病去住院才能報(bào)銷。從醫(yī)療保障整體水平來看不吃虧。

“此次改革公務(wù)員的醫(yī)保個(gè)人賬戶不受影響”純屬謠言

“我可以很肯定地回答，這是謠言！”當(dāng)被問及網(wǎng)上傳言這次改革公務(wù)員的醫(yī)保個(gè)人賬戶不受影響是否屬實(shí)時(shí)，吳穎英明確表示，公務(wù)員按照屬地原則，在單位所在地參加職工醫(yī)保。職工醫(yī)保的一系列制度都是公開、公平、公正的，所有參保人員享受同樣的政策待遇，履行同樣的參保義務(wù)。公務(wù)員作為職工醫(yī)保參保人員的一部分，不僅是個(gè)人賬戶改革，所有與職工醫(yī)保相關(guān)的改革都對(duì)其適用。

來源：湖南日?qǐng)?bào)·新湖南客戶端