郴州市北湖區(qū)“4·16”較大火災事故調查報告

2022年4月16日18時42分許，郴州市北湖區(qū)民生路3號一房屋發(fā)生火災，造成3人死亡，過火面積約79平方米，直接經濟損失約31.13萬元。

火災事故發(fā)生后，省委常委、常務副省長李殿勛作出重要批示，要求做好善后處置和事故調查，舉一反三，加強安全用電、用氣的宣傳與監(jiān)督。市委書記吳巨培要求，迅速落實李殿勛常務副省長的批示要求，組織應急、消防、電力、工信、住建、北湖區(qū)政府等相關單位，做好事故調查和善后處理，并舉一反三，迅速開展全市消防安全排查檢查。

2022年4月17日，依據《中華人民共和國消防法》《火災事故調查規(guī)定》《郴州市火災事故調查處理規(guī)定》等有關規(guī)定，經郴州市人民政府批準，成立由市消防救援支隊和市應急管理局牽頭，市公安局、市住房和城鄉(xiāng)建設局、市市場監(jiān)督管理局和北湖區(qū)人民政府等單位派員組成火災事故聯合調查組（以下簡稱調查組），同時依法依規(guī)邀請市紀委監(jiān)委派員參與調查工作。湖南省消防救援總隊指派火調專家現場指導火災原因調查。

調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專家分析論證，查明了火災事故發(fā)生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了火災事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防范措施建議。

一、事故基本情況

（一）起火房屋情況

起火建筑坐落于郴州市北湖區(qū)民生路3號福星景苑6棟-130、107房（以下簡稱3-26房屋），東臨民生路，西臨福星景苑小區(qū)，南臨歐師傅電動車維修店，北臨臺鈴電動車專賣店。建筑地上兩層，鋼筋混凝土框架結構，座西朝東，長9.00米，寬3.65米，高7.00米，建筑面積約79平方米。一層存放有電動摩托車、鉛酸電池及部分可燃雜物，閣樓放置大量輪胎，二層為臨時休息場所，西北角設置一部室內樓梯連通一、二層，一、二層西側窗戶安裝防盜網，二層東側窗戶未安裝防盜網。

圖注：福星景苑小區(qū)6棟3-26房屋一層平面圖

（二）起火房屋租賃情況

福星景苑6棟3-26房屋2006年1月1日竣工。2018年4月19日，廖某、廖某忠辦理不動產權證書湘（2018）北湖不動產權第001591號。2019年4月1日，廖某忠與劉某文簽訂租賃合同，租賃期限2年。2021年4月1日，合同到期后雙方未續(xù)簽租賃合同。

（三）人員傷亡和直接經濟損失情況

此次事故造成3人死亡（劉某文，男，漢族，身份證號碼：43282219730615XXXX，桂陽縣舂陵江鎮(zhèn)人；匡某鳳，女，漢族，身份證號碼：43282219760618XXXX，桂陽縣舂陵江鎮(zhèn)人，系劉某文妻子；劉某，男，漢族，身份證號碼：43102120050502XXXX，桂陽縣舂陵江鎮(zhèn)人，系劉某文兒子）。過火面積約79平方米，直接經濟損失31.13萬元。

二、事故發(fā)生經過和應急救援情況

（一）事故發(fā)生經過

2022年4月16日18時42分許，歐師傅電動車維修店歐某兵和何某水、鄧某勇、彭某在店門口聊天時，突然聽到隔壁3-26房屋傳出爆閃聲響，立即前往查看，發(fā)現一層中間靠北側的電動摩托車前輪后部左側有火苗竄出，劉某文和妻子匡某鳳發(fā)現起火后沖進室內。18時43分許發(fā)生第二次爆閃，火星向四周噴射，引燃周邊可燃物，劉某文和匡某鳳被火勢堵截在衛(wèi)生間，其子劉某被困二樓。

1. 滅火救援和應急處置情況

   1.滅火救援情況

   2022年4月16日18時44分，郴州市消防救援指揮中心接到報警稱，郴州市北湖區(qū)民生路發(fā)生火災，有2名群眾沖進現場被困。指揮中心先后調派南嶺大道、涌泉特勤、石榴灣3個消防救援站9車52人趕赴現場處置。18時55分，南嶺大道、涌泉特勤和石榴灣消防救援站救援人員先后到達現場，偵察發(fā)現火勢處于猛烈燃燒階段。指揮員立即部署力量展開滅火搜救：一組在起火建筑前方出兩支水槍進行控火滅火，同時做好供水、警戒和信息上報工作；二組在水槍掩護下內攻搜救被困人員；三組在起火建筑后方出兩支水槍滅火和控制火勢蔓延。19時00分，一層火勢得到控制；19時18分，明火被完全撲滅。先后在一層衛(wèi)生間、二層東側床鋪處搜救出3名被困人員，迅速送往醫(yī)院救治，經搶救無效死亡。

2.當地政府應急處置情況

火災發(fā)生后，市、區(qū)兩級黨委政府主要領導帶領相關部門負責人趕赴現場調度指揮，組織消防、應急、公安、衛(wèi)健等部門有關人員全力開展滅火救援、醫(yī)療救治和家屬安撫穩(wěn)控工作。

三、事故原因及成因分析

（一）起火原因

經現場勘驗、調查詢問和監(jiān)控視頻等綜合分析認定，起火原因為電動摩托車鋰電池故障引燃周圍可燃物成災。

（二）火災蔓延擴大的主要原因

1.火災發(fā)展迅速。鋰電池著火速度快，持續(xù)時間長，燃燒溫度高，爆燃時火星向四周噴射，易造成火勢蔓延擴大。

2.火災荷載較大。起火場所存放多臺電動摩托車，大量的鉛酸電池、輪胎及可燃雜物，著火后產生大量高溫有毒煙氣，迅速向四周及二樓蔓延，導致火勢擴大。

3.防火分隔不到位。起火場所一層堆放大量易燃可燃物，二層設立臨時休息場所，且與一層未進行防火分隔，造成火勢沿樓梯蔓延擴大。

（三）造成人員傷亡的原因

1.火勢封鎖逃生通道。鋰電池著火后反應劇烈，燃燒速度快，火焰溫度高，爆閃時火星四射，封鎖逃生通道，導致受害人不能及時逃生自救。

2.產生高溫有毒氣體。火災現場存放電動摩托車，大量的鉛酸電池、輪胎及可燃雜物，著火后產生大量高溫有毒煙氣，容易造成人員因一氧化碳中毒、呼吸道熱灼傷、創(chuàng)傷性休克傷亡。

（四）事故性質

經調查認定，郴州市北湖區(qū)“4·16”較大火災事故屬于私自改裝電動摩托車鋰電池引發(fā)的較大亡人火災事故。

四、火災暴露出來的問題

一是電動車私自改裝行為隱蔽。車主私自將原廠72V/20Ah鉛酸電池改裝為72V/60Ah鋰電池，改變電池配備性質，增大電池容量，不按規(guī)定設置電池管理系統，大大增加火災風險系數。

二是基層基礎火災防控薄弱?；鶎酉腊踩熑尾幻鞔_，工作不清晰，抓手不具體，履職不到位，消防安全“百日攻堅”、“打非治違”、“九小場所”及“多合一”場所整治不實不細，網格化排查存在盲區(qū)死角。

三是居民安全意識有待提高。群眾對電動車鋰電池火災判斷不足，容易忽略火勢蔓延迅速，燃燒溫度高，易產生有毒氣體，撲救難度大等危險特性。

五、屬地政府及相關部門履職情況

（一）北湖區(qū)燕泉街道辦事處（含文星社區(qū)）

貫徹落實消防工作法規(guī)政策不到位，屬地監(jiān)管不力，消防安全專干力量不足，“多合一”場所排查整治存在盲區(qū)死角，未發(fā)現劉某文對電動摩托車違規(guī)停放、充電及二層設置臨時休息場所的安全隱患。燕泉街道文星社區(qū)排查發(fā)現劉某文未配置滅火器材，未督促整改或移送相關部門進行處理。

（二）北湖區(qū)市場監(jiān)督管理局

履行“打非治違”工作職責不力，未嚴格排查轄區(qū)無照經營行為，未部署消防安全“百日攻堅”行動，發(fā)現劉某文無照銷售電動摩托車行為未跟蹤整改落實到位。

（三）郴州市公安局北湖分局燕泉派出所

落實消防法規(guī)政策不到位，日常消防安全監(jiān)管不力。社區(qū)民警對臨街鋪面、“九小場所”、“多合一”場所檢查不全面、不仔細。

（四）北湖區(qū)消防救援大隊

對燕泉街道辦事處、文星社區(qū)以及燕泉派出所開展火災隱患排查及消防常識宣傳教育培訓工作指導不力。

（五）北湖區(qū)人民政府

對區(qū)有關單位和部門消防管理及“打非治違”工作督查指導不力。

（六）其他

原電動摩托車車主委托改裝人周某融和劉某江將原裝鉛酸電池改換為鋰電池，周某融和劉某江不按規(guī)定設置電池管理系統。周某融明知二手車主刑事拘留后，未征求其同意，擅自將電動摩托車推至劉某文處維修鋰電池，導致鋰電池故障引發(fā)火災。

六、事故責任單位和其他責任人員處理建議

（一）建議移送司法機關立案調查人員

1.劉某江，事故電動摩托車鋰電池改裝人員，涉嫌違法犯罪，建議公安機關立案調查。

2.周某融，學生，事故電動摩托車鋰電池改裝人員，涉嫌違法犯罪，建議公安機關立案調查。

3.周某仁，事故電動摩托車送修人員，涉嫌違法犯罪，建議公安機關立案調查。

（二）建議追責問責人員

1.燕泉街道辦事處（含文星社區(qū)）

（1）廖汝希，中共黨員，郴州市北湖區(qū)燕泉街道文星社區(qū)居委會黨委委員，負責北湖區(qū)民生路福星景苑路段消防安全網格排查工作。消防安全“百日攻堅”行動期間，對北湖區(qū)民生路福星景苑路段進行防火安全檢查不細不實，未發(fā)現劉某文對電動摩托車違規(guī)停放、充電及二層設置臨時休息場所的安全隱患。對排查發(fā)現劉某文未配置滅火器材的問題，未督促整改或移送相關部門進行處理。對此負有直接責任，建議由紀委監(jiān)委進行處理。

（2）王藝菲，郴州市北湖區(qū)燕泉街道文星社區(qū)安全專干，負責文星社區(qū)消防安全工作。消防安全“百日攻堅”行動期間，未組織摸清轄區(qū)“多合一”場所底數，對北湖區(qū)民生路福星景苑路段進行排查和宣傳時，未發(fā)現劉某文對電動摩托車違規(guī)停放、充電及二層設置臨時休息場所的安全隱患。對此負有直接責任，建議由紀委監(jiān)委進行處理。

（3）陳挺，中共黨員，2021年1月至2022年4月任郴州市北湖區(qū)燕泉街道文星社區(qū)黨委書記、居委會主任，負責文星社區(qū)全面工作。對消防工作重視程度不夠，消防安全專干力量配備不足，消防安全“百日攻堅”行動期間對民生路福星景苑路段開展行防火安全檢查不細不實，未發(fā)現劉某文對電動摩托車違規(guī)停放、充電及二層設置臨時休息場所的安全隱患。對此負有主要責任。事故發(fā)生后已免職，建議由紀委監(jiān)委進行處理。

（4）何芊，中共黨員，郴州市北湖區(qū)燕泉街道辦事處副主任，分管市場監(jiān)管工作。對燕泉市場監(jiān)督管理所履行“打非治違”工作指導不力，未嚴格組織排查轄區(qū)無照經營行為。對此負有主要責任，建議由紀委監(jiān)委進行處理。

（5）劉逸萏，中共黨員，郴州市北湖區(qū)燕泉街道黨工委委員、燕泉街道辦事處副主任，分管消防工作。對轄區(qū)消防工作督查指導不力；消防安全“百日攻堅”行動期間，未組織全面摸清轄區(qū)“多合一”場所底數，建立隱患問題和整改責任清單，督促整改火災隱患。對此負有主要責任。事故發(fā)生后已停職，建議由紀委監(jiān)委進行處理。

（6）武志勇，中共黨員，2019年6月至2022年4月任郴州市北湖區(qū)燕泉街道黨工委書記，主持街道全面工作。未嚴格落實消防安全工作要求，消防安全專干力量配備不足；未科學部署“多合一”場所專項整治，消防安全網格排查存在盲區(qū)死角。對此負有重要責任。事故發(fā)生后已免職，建議由紀委監(jiān)委進行處理。

2.北湖區(qū)市場監(jiān)管部門

（7）王林英，中共黨員，燕泉市場監(jiān)督管理所專管員，負責文星社區(qū)轄區(qū)證照核查工作。對北湖區(qū)民生路福星景苑路段無照銷售電動摩托車的行為檢查不實不細。對此負有直接責任，建議由紀委監(jiān)委進行處理。

（8）譚力興，中共黨員，燕泉市場監(jiān)督管理所巡查二隊隊長，負責文星社區(qū)轄區(qū)證照核查工作。檢查發(fā)現劉某文無照經營銷售電動摩托車行為，僅電話告知，未出具相關執(zhí)法文書，未跟蹤整改落實到位。對此負有直接責任，建議由紀委監(jiān)委進行處理。

（9）羅冬明，中共黨員，2014年至2022年4月任燕泉市場監(jiān)督管理所所長，負責所里全面工作（火災發(fā)生時已調任區(qū)市場監(jiān)督管理局任職）。履行“打非治違”工作職責不力，未嚴格排查轄區(qū)無照銷售電動摩托車行為。對此負有重要責任，建議由紀委監(jiān)委進行處理。

（10）邱四山，中共黨員，北湖區(qū)市場監(jiān)督管理局總工程師，聯系燕泉市場監(jiān)督管理所。對燕泉市場監(jiān)督管理所履行“打非治違”工作指導不力，未嚴格組織排查轄區(qū)無照經營行為。對此負有主要責任，建議由紀委監(jiān)委進行處理。

（11）邱明，中共黨員，2022年1月31日任北湖區(qū)市場監(jiān)督管理局黨組副書記、局長，主持全局全面工作。對主管行業(yè)消防工作強調部署不力，未部署消防安全“百日攻堅”行動，履行“打非治違”工作職責不力，未嚴格排查轄區(qū)無照經營行為。對此負有重要責任，建議由紀委監(jiān)委進行處理。

3.郴州市北湖區(qū)公安分局燕泉派出所

（12）周卜石，中共黨員，文星社區(qū)民警，負責文星社區(qū)警務工作。履行日常消防監(jiān)管不力，對臨街鋪面、“九小場所”、“多合一”場所排查檢查不全面、不仔細。對此負有主要責任，建議由紀委監(jiān)委進行處理。

（13）許健程，中共黨員，郴州市北湖區(qū)公安分局燕泉派出所副所長，分管消防安全工作。對日常消防監(jiān)督工作和社區(qū)民警開展消防安全隱患排查監(jiān)督指導不力。對此負有重要責任，建議由紀委監(jiān)委進行處理。

4.北湖區(qū)消防救援大隊

（14）張浩，中共黨員，北湖區(qū)消防救援大隊初級專業(yè)技術職務，聯系燕泉街道辦事處和燕泉派出所消防工作。對燕泉街道辦事處、文星社區(qū)以及燕泉派出所開展火災隱患排查及消防常識宣傳教育培訓工作指導不力。對此負有主要責任。根據干部管理權限，建議由消防救援機構進行處理。

（15）劉新友，中共黨員，北湖區(qū)消防救援大隊大隊長，負責轄區(qū)防火監(jiān)督工作。對轄區(qū)防火監(jiān)督工作開展情況跟蹤問效不力。對此負有重要責任。根據干部管理權限，建議由消防救援機構進行處理。

5.北湖區(qū)人民政府

（16）何蔚，中共黨員，北湖區(qū)人民政府副區(qū)長，分管市場監(jiān)督管理工作，聯系區(qū)市場監(jiān)督管理局。對區(qū)市場監(jiān)管部門履行“打非治違”工作督導不力。對此負有重要責任，建議由紀委監(jiān)委進行處理。

（17）曹行平，中共黨員，北湖區(qū)人民政府區(qū)委常委、副區(qū)長，負責應急管理、消防救援工作。對轄區(qū)火災隱患排查工作指導不力。對此負有重要責任，建議由紀委監(jiān)委進行處理。

（三）建議免于追責問責人員

劉某文，民生路3號福星景苑3-26房屋租戶，將事故摩托車推進房屋內發(fā)生火災，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于劉某文在本次事故中死亡，建議不再追究其刑事責任。

（四）對有關責任單位的處理建議

1.建議責成燕泉街道辦事處向北湖區(qū)人民政府作出書面檢查。

2.建議責成北湖區(qū)消防救援大隊向郴州市消防救援支隊作出書面檢查。

3.建議責成北湖區(qū)委區(qū)政府向郴州市委市政府作出書面檢查。

七、事故防范和整改措施建議

為汲取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，調查組提出了針對性防范措施和建議，北湖區(qū)黨委政府抓好落實并及時組織對落實情況進行復查，復查結果報市消防救援支隊備案。

（一）牢固樹立安全發(fā)展理念。各級黨委政府要加強對消防工作的組織領導，堅持統籌發(fā)展和安全，按照《消防安全責任制實施辦法》規(guī)定，制定落實領導干部消防安全“職責清單”和“年度任務清單”。各地政府主要領導要針對轄區(qū)消防安全突出問題，提出有效解決辦法，其他領導干部切實抓好分管行業(yè)領域消防安全并貫穿于業(yè)務工作全過程。市場監(jiān)管部門要科學編制本行業(yè)領域消防安全責任清單，切實履行消防安全監(jiān)管職責。

（二）推動基層責任落實落地。各級黨委政府要落實屬地責任，實體化運行鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）消防安全委員會，成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）消防救援所，明確在職在編消防安全管理人員，承擔轄區(qū)防火巡查、消防宣傳教育、督促整改火災隱患等工作。要積極引導消防安全管理人員考取消防執(zhí)法資格，明確消防執(zhí)法事項目錄清單，依托開展消防行政執(zhí)法工作，夯實基層末端火災防控力量。

（三）強化電動車隱患綜合監(jiān)管。市場監(jiān)管部門要堅持“動態(tài)清零”原則，全面推廣全新換電模式消除電動車系列安全風險，加強電動車生產、銷售、改裝、使用及維修等領域事中事后監(jiān)管，嚴禁不合格電動車配件流入市場，嚴禁私自改換電動車原廠配件，嚴禁違規(guī)停放、充電等行為，對隱患突出、風險較高、問題反彈的要跟蹤督促整改，形成工作閉環(huán)。

（四）加強常識性宣傳教育培訓。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)要主動對接消防救援機構，培養(yǎng)一批懂業(yè)務、會檢查、會宣傳的消防安全管理明白人，深入開展“敲門、掃樓、掃街”行動，落實“三清三關”防范措施，每季度開展一次消防演練，每半年全面摸排一次超過3人的臨街鋪面、“多合一”和“下店上宅”等場所，每年評估一次消防安全形勢。各級媒體和宣傳部門要加強對自建房、“多合一”等場所的安全用火、用電、用氣以及規(guī)范使用電動車等內容宣傳，通過播放火災警示片，開展以案說法、以案明責、以案警示等教育，引導公眾共同守護消防安全。

郴州市北湖區(qū)“4·16”火災事故聯合調查組

2022年6月12日